Der 1. Januar 1978 begann für 213 Menschen mit einem Abflug in Bombay, der niemals sein geplantes Ziel Dubai erreichen sollte. Air-India-Flug 855, eine Boeing 747-200 mit dem Luftfahrzeugkennzeichen VT-EBD, startete um 20:40 Uhr Ortszeit bei Dunkelheit von der Startbahn 27 des Flughafens Bombay. Was als routinemäßiger Linienflug der damals renommierten indischen Fluggesellschaft begann, endete nur Minuten später in einer Katastrophe: Das Flugzeug schlug drei Kilometer vor der Küste im Arabischen Meer auf. Alle 213 Insassen kamen ums Leben – es war eine der tödlichsten Luftfahrtkatastrophen, die Indien bis dahin erlebt hatte.
Die Besatzung hatte vom Fluglotsen die Freigabe für einen Steigflug auf 8.000 Fuß erhalten und war zugleich angewiesen worden, der Abflugkontrolle das Erreichen einer Höhe von 2.400 Fuß zu melden. Etwa eine Minute nach dem Abheben drehte die Maschine gemäß dem festgelegten Abflugverfahren in eine leichte Rechtskurve ein und überflog dabei die Küstenlinie. Kurz darauf jedoch hörte die Rechtskurve auf – und stattdessen begann das Flugzeug in eine unbeabsichtigte Linkskurve zu drehen, während sein Querneigungswinkel kontinuierlich anstieg. In einer Höhe von etwa 460 Metern erreichte das Flugzeug einen Querneigungswinkel von 108 Grad und kippte über die linke Tragfläche ab. Das Flugzeug ging in einen unkontrollierten Sturzflug über und traf mit einer negativen Längsneigung von 40 Grad in linker Seitenlage auf die Wasseroberfläche. Die Tiefe an der Unglücksstelle betrug lediglich zehn Meter.
Die spätere Untersuchung der geborgenen Cockpitinstrumente und die Auswertung des Stimmenrekorders enthüllten die erschreckend simple Ursache dieser Tragödie: Der künstliche Horizont, der sogenannte Attitude Direction Indicator, auf dem Instrumentenbrett des Kapitäns war defekt. Während der geflogenen Rechtskurve verharrte das Gerät in einer festen Position, anstatt die tatsächliche Fluglage anzuzeigen. Als der Kapitän versuchte, die Rechtskurve zu beenden, und dazu mit den Querrudern nach links steuerte, zeigte sein ADI unverändert eine rechtsseitige Querneigung an. Er interpretierte dies als korrekte Information und behielt den linken Ruderausschlag bei – mit der Folge, dass das Flugzeug immer tiefer in die Linkskurve überging.
Eine kurze, unpräzise Äußerung des Kapitäns – „What's happened here, my instrument…" – deutete darauf hin, dass er begann, an der Funktion seines Gerätes zu zweifeln. Doch statt klare Informationen vom Kopiloten einzufordern oder das Gerät anhand der Anzeige des Kopiloten zu überprüfen, unternahm er keinen gezielten Schritt. Der Kopilot seinerseits bestätigte lediglich knapp, dass sein eigener ADI funktioniere, ohne auf die immer extremer werdende Schräglage hinzuweisen oder eigenständig einzugreifen.
Als die Querneigung 40 Grad erreicht hatte, bemerkte der Flugingenieur, dass die Darstellungen im dritten künstlichen Horizont – einem mittig zwischen den Piloten angeordneten Reservegerät – und im ADI des Kapitäns voneinander abwichen. Er versuchte den Kapitän zu warnen: „Don't go by that one, don't go by that one." Doch der Kapitän, der zu diesem Zeitpunkt wahrscheinlich bereits räumlich desorientiert war, reagierte nicht schnell genug. Nur fünf Sekunden nach der Warnung geriet das Flugzeug in einen unkontrollierbaren Flugzustand.
Dieses Unglück beleuchtete fundamentale Schwächen in der Mensch-Maschine-Interaktion im Cockpit. Der Kapitän hatte es versäumt, gezielt nach Bestätigung seiner Instrumentenanzeige zu fragen, und weder den Kopiloten noch das Reservegerät rechtzeitig konsultiert. Gleichzeitig hatte der Kopilot nicht aktiv eingegriffen, obwohl die Situation dies erfordert hätte. Die Katastrophe des Air-India-Flugs 855 wurde zu einem Lehrbeispiel für die Luftfahrtbranche – ein frühes und tragisches Kapitel in der Entwicklung des Crew Resource Management, jenes Konzepts, das die Kommunikation und Zusammenarbeit im Cockpit systematisch verbessern sollte. Sie mahnte daran, dass selbst modernste Technik nur so sicher ist wie die Menschen, die sie bedienen – und dass Zweifel im Cockpit niemals unausgesprochen bleiben dürfen.
