El síndrome de aplastamiento (también llamado rabdomiolisis traumática y síndrome de Bywaters) es una condición médica caracterizada por shock intenso e insuficiencia renal después de una lesión por aplastamiento del músculo esquelético. Literalmente, la palabra aplastar significa presionar, comprimir o apretar con mucha fuerza algo que está dañado o lesionado con el fin de que pierda su forma o su configuración. Cuando se habla de una lesión por aplastamiento se alude solo a la causa traumática mientras que cuando se usa la expresión síndrome de aplastamiento se hace referencia a las manifestaciones sistémicas secundarias a una lesión muscular por aplastamiento debida a un impacto traumático directo o a una lesión por isquemia-reperfusión. Esas manifestaciones pueden incluir músculos tensos, edematosos y dolorosos, shock hipovolémico, insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, acidosis, arritmias, insuficiencia respiratoria y cardíaca, infecciones y traumas psicológicos.
El mecanismo patogénico subyacente en el síndrome de aplastamiento es una enfermedad llamada rabdomiólisis, definida como la lesión del músculo estriado por causas traumáticas o no traumáticas que genera la liberación de componentes intracelulares en la circulación sistémica, lo que determina muchas anomalías clínicas y de laboratorio. En la rabdomiólisis que subyace al síndrome de aplastamiento la miólisis se vincula con la compresión traumática del músculo seguida de reperfusión, como se ve con frecuencia en accidentes o catástrofes. Sin embargo, el traumatismo muscular no siempre conduce a rabdomiólisis ni todas las rabdomiólisis conducen a insuficiencia renal aguda ni todos los cuadros de insuficiencia renal aguda relacionada con aplastamiento son atribuibles a rabdomiólisis. En los desastres masivos la mayor parte de los casos (si no todos) de síndrome de aplastamiento son consecuencia de una lesión por aplastamiento.
Diferencias entre lesión por aplastamiento y síndrome de aplastamiento
La lesión por aplastamiento se define como una disrupción mecánica del tejido a causa de una fuerza externa que provoca daño celular inmediato, isquemia tisular y lesión por reperfusión. El síndrome de aplastamiento, en cambio, se define como un cuadro de reperfusión sistémica (que afecta todo el organismo) originado en fibras musculares aplastadas que, al ser liberadas, desencadenan manifestaciones sistémicas que en algunos casos llegan a causar la muerte. Esta compresión puede ser provocada por estructuras externas o por el propio peso del paciente sobre una superficie dura. Las lesiones por aplastamiento son secundarias a una compresión de las extremidades u otras partes del cuerpo que causa inflamación del músculo estriado o trastornos neurológicos en las
zonas comprometidas mientras que en el síndrome de aplastamiento la lesión por aplastamiento está localizada y causa manifestaciones sistémicas. Según otra publicación, el término síndrome de aplastamiento suele emplearse para aludir al daño renal agudo que aparece como consecuencia de lesiones por aplastamiento; además, el concepto de síndrome de aplastamiento es mucho más amplio y como ya se dijo también puede incluir, en mayor o menor medida, lesiones traumáticas a todos los niveles, shock hipovolémico, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia cardíaca, coagulopatía y trastornos psicológicos, entre otros problemas graves.
Los casos se asocian con catástrofes (p. ej., terremotos) en las que las personas afectadas han quedado atrapadas debajo de estructuras caídas durante el episodio.
Las víctimas de daño por aplastamiento representan uno de los mayores retos en la medicina de campo y es posible que su atención constituya una de las pocas situaciones en las que se necesita un médico en el lugar.
Este síndrome puede clasificarse de acuerdo con diferentes variables. Por ejemplo, la clasificación puede basarse en el tipo de compresión, caso en el que hay que distinguir entre compresión posicional o directa y trituración. Otra forma de clasificación se basa en la localización de la lesión, que puede hallarse en la cabeza, el tórax, el abdomen, la pelvis o las extremidades. También se puede clasificar el síndrome por una combinación de lesiones de los tejidos blandos, por ejemplo, con daño de los órganos internos, con daño de los huesos y las articulaciones y con daño de los vasos y los troncos nerviosos. La clasificación también puede basarse en la gravedad de las lesiones, que a su vez se clasifica según la duración de la compresión. Por ejemplo, después de cuatro horas de compresión las lesiones pueden ser leves, cuando la compresión dura hasta seis horas son de gravedad moderada y después de la compresión de toda una extremidad por un lapso de siete a ocho horas las lesiones serán graves y se asociarán con signos característicos de insuficiencia renal aguda y trastorno hemodinámico. Una forma de lesión extremadamente grave es la lesión por compresión de una o ambas piernas con una exposición de más de ocho horas.
Según otro autor, es posible que se requieran alrededor de cuatro horas de compresión para que aparezca un síndrome de aplastamiento real, aunque esta cuestión nunca ha sido estudiada de manera formal. En otro trabajo ya mencionado se afirma que la duración del período de aplastamiento es uno de los factores más críticos en lo que se refiere al desenlace de las víctimas que sobreviven al primer impacto traumático y se informa que ese período ha sido establecido como una hora de compresión intensa o cuatro a seis horas de compresión moderada.
Otra clasificación de las lesiones y el síndrome de aplastamiento se relaciona con el tipo de desastre en el que se producen. Por ejemplo, según una publicación, los desastres a menudo son clasificados en "naturales" y "causados por el hombre" y a veces se los subdivide en los de comienzo "lento" y los de inicio "repentino", distinciones que en general resultan útiles en lo que se refiere a su descriptividad pero no permiten una clasificación satisfactoria de las causas inmediatas o los efectos de diferentes agentes. Los autores de la publicación mencionada utilizan una clasificación de los desastres naturales que incluye solo terremotos, ciclones y tormentas, tornados, tsunamis, inundaciones y erupciones volcánicas. Según ellos, esa delimitación obedece a dos motivos, a saber, en primer término los desastres señalados son los que causan más muertes, en particular en países en vías de desarrollo, y en segundo término, esas catástrofes constituyen el objetivo principal de las organizaciones internacionales de auxilio. Otros accidentes, como por ejemplo los deslizamientos de nieve o los incendios forestales, tienen efectos igualmente desastrosos para las comunidades afectadas pero la ayuda queda en manos de organizaciones locales, como los bomberos y la policía, y no es fácil incluirlos en la clasificación descriptiva de desastres.
Los traumatismos (y entre ellos los determinados por el aplastamiento o la compresión del cuerpo o las extremidades) han existido y afectado a los seres humanos durante todo su desarrollo histórico. También es cierto que este fenómeno se ha visto favorecido por el asentamiento de grandes grupos humanos en regiones geográficas con gran frecuencia de catástrofes naturales. Según lo señalado por diversos autores, en el caso de los terremotos en pocos días se registran tantos muertos y lesionados como los ocasionados en el largo curso de los conflictos armados. La prevención y la preparación contra estos desastres siguen siendo insuficientes. En la historia humana los terremotos han causado por lo menos cuatro millones de muertos. Cada año se producen hasta ochenta y cinco grandes terremotos que liberan energía equivalente a cincuenta bombas atómicas con una potencia semejante a la de las lanzadas en las ciudades japonesas de Hiroshima y Nagasaki. La gran cantidad anual de personas con lesiones graves también se debe a accidentes en minas e instalaciones soterradas, a derrumbes de edificios dañados y a accidentes industriales y del transporte. Los daños de importancia que sufren los edificios a causa de las guerras, sobre todo cuando se recurre a bombardeos aéreos o de artillería sobre ciudades, determinan gran número de heridos y lesionados con traumatismos graves.