La Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) incluye un conjunto de trastornos inflamatorios crónicos del tracto gastrointestinal caracterizados por un curso recidivante y remitente, es decir, en brotes, con periodos de actividad y remisión. Desde un punto de vista fisiopatológico, puede definirse como una respuesta inmunitaria anómala y mantenida frente a la microbiota del intestino, en individuos genéticamente predispuestos y bajo influencia de diversos factores ambientales.
La EII agrupa varias enfermedades, pero fundamentalmente incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Además, algunas personas en las que no está claro si padecen una u otra de estas dos, se las diagnostica de colitis indeterminada. Dentro de la enfermedad inflamatoria intestinal, otros autores incluyen otras enfermedades diferentes, pero son estas tres las que habitualmente se consideran realmente como parte de este grupo.
Tanto la enfermedad de Crohn como la colitis ulcerosa se reconocieron de manera relativamente reciente, respectivamente en el siglo XIX y primer tercio del XX. El concepto de enfermedad inflamatoria intestinal se emplea desde los años 1940, ya que ambas enfermedades se parecen en sus síntomas y se tratan de una manera parecida. El primero que describió la enfermedad como tal fue el gastroenterólogo de EE. UU. Burrill Bernard Crohn (1884-1983), en 1932.
La etiología de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal sigue siendo en gran medida desconocida, aunque actualmente se considera que resulta de la interacción de 4 grandes factores: la genética, el ambiente, la barrera intestinal y la respuesta inmunitaria.
Uno de los principales factores que explican la susceptibilidad de un individuo a sufrir la EII es la genética. El riesgo relativo de sufrir la enfermedad en familiares de primer grado de pacientes con EII es 5 veces mayor que en familiares de individuos no afectados.
La mayor parte de la información relacionada con la genética de la EII ha sido obtenida mediante estudios GWAS. Diversos metaanálisis combinados con la información obtenida en los GWAS han identificado 201 loci asociados a la EII, 41 de los cuales son específicos de la enfermedad de Crohn y 30 específicos de la colitis ulcerosa. Este hecho podría explicar algunas de las diferencias clínicas, endoscópicas e histológicas vistas en los pacientes. Gran parte de los polimorfismos (hasta un 80 - 90%) se encuentran en regiones no codificantes, pero los que afectan a regiones codificantes están relacionados con el reconocimiento bacteriano (ej. NOD2), autofagia (ej. ATG16L1), la vía IL-23/Th17 (ej. IL-23R), la regulación del sistema inmunitario (ej. Il-10) y la barrera epitelial (ej. MUC2).
Los factores ambientales actúan de forma complementaria a la susceptibilidad genética en la etiología de la EII. La evidencia clínica e investigaciones recientes han identificado múltiples elementos que influyen en el desarrollo y la evolución de esta patología:
Tabaquismo: presenta un efecto dual y paradójico dependiendo de la variante de la enfermedad. En la enfermedad de Crohn, el consumo de tabaco actúa como un factor perjudicial que aumenta tanto la susceptibilidad a contraer la patología como el agravamiento de sus síntomas. Por el contrario, en la colitis ulcerosa, se ha documentado como un factor protector. Los estudios sugieren que esto se debe a mecanismos de toxicidad directa sobre el sistema inmunológico y sobre las células epiteliales productoras de moco, lo que induce alteraciones significativas en la microbiota intestinal.
Hábitos dietéticos: el patrón alimentario tiene un impacto directo en la probabilidad de desarrollar una EII. Las dietas ricas en ácidos grasos saturados y carnes procesadas se asocian con un incremento del riesgo. En contraposición, una dieta con alto contenido en fibra dietética disminuye el riesgo en un 40%. Este efecto protector radica en el metabolismo de la fibra por parte de las bacterias colónicas, un proceso que da lugar a la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), los cuales poseen un potente efecto antiinflamatorio.
Uso de antibióticos: la administración de antibióticos se correlaciona con un mayor riesgo de padecer EII. Esta asociación deriva de los cambios disruptivos que estos fármacos provocan en el microbioma intestinal, especialmente cuando el individuo es expuesto durante las primeras etapas de la vida, un período en el que la microbiota desempeña un papel fundamental para el correcto desarrollo y maduración de las células inmunitarias.
Factores en etapas tempranas de la vida
Las condiciones durante el nacimiento y los primeros meses de vida son determinantes en la modulación del riesgo de EII:
Vía de parto: durante el parto vaginal, el neonato se impregna de la microbiota vaginal e intestinal materna, lo cual resulta fundamental para la activación de los mecanismos de tolerancia inmunológica. En los nacimientos por cesárea, al no atravesar el canal de parto, el recién nacido no recibe esta exposición bacteriana inicial. La falta de esta colonización temprana impide el desarrollo de la misma tolerancia y favorece la aparición de un sistema inmunitario hiperactivo, aumentando el riesgo de EII.
Lactancia materna: desempeña un papel protector crucial debido a su composición. La leche materna contiene oligosacáridos cuya función principal es servir de alimento a las bacterias intestinales protectoras; al proliferar, estas bacterias agotan los recursos espaciales y nutricionales, impidiendo la colonización por parte de bacterias patógenas. Además, componentes como la lactoferrina y la inmunoglobulina A (IgA) actúan como una barrera protectora en la pared intestinal, asegurando que el intestino del lactante madure en un entorno antiinflamatorio.
Hipótesis de la higiene: este postulado epidemiológico explica que el estilo de vida actual y la falta de contacto con la naturaleza han reducido drásticamente la exposición temprana a microorganismos ambientales. Al carecer de estos estímulos naturales durante la infancia, el sistema inmunológico no desarrolla adecuadamente sus vías de inmunotolerancia. Como resultado, el sistema inmunitario puede reaccionar de forma exagerada ante agentes inofensivos, desencadenando la inflamación crónica característica de la EII.
III. Alteración de la barrera intestinal y la microbiota
La alteración de la barrera epitelial intestinal es un factor patogénico central en el desarrollo de las EII. En condiciones normales, la interacción entre la capa de moco y las tight junctions mantiene la integridad estructural y bloquea el paso de bacterias. Sin embargo, la acción combinada de la inflamación crónica, estresores ambientales (como contaminantes o alérgenos) y defectos genéticos compromete severamente el epitelio. Esta disfunción provoca un aumento patológico de la permeabilidad epitelial, permitiendo que gérmenes y sustancias luminales penetren fácilmente hacia los tejidos subepiteliales y la submucosa.
La disbiosis microbiana corresponde con un desequilibrio en la composición de la microbiota, una alteración que está asociada con el desarrollo y progresión de las EII. En esta patología, la disbiosis rompe el delicado equilibrio anatómico y funcional entre las bacterias beneficiosas (como Firmicutes y Bacteriodetes), que son esenciales para la regulación del metabolismo y la tolerancia inmunológica, y las bacterias dañinas. Este microbioma alterado, al interactuar con la barrera intestinal disfuncional, desencadena una respuesta inmunitaria anómala y descontrolada contra los antígenos bacterianos presentes en la luz intestinal. Como resultado, las poblaciones microbianas desequilibradas agravan la inflamación en áreas específicas del intestino y dificultan drásticamente los procesos de curación y adaptación de la mucosa.